第44屆三等獎(jiǎng)?wù)撐?--淺談鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不足問(wèn)題的解決對(duì)策
淺談鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不足問(wèn)題的解決對(duì)策
社保中心 ??張明山
摘 要? 簡(jiǎn)述通過(guò)加強(qiáng)基金監(jiān)管，降低虛高醫(yī)藥費(fèi)，打擊欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療，取消醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，改變現(xiàn)有醫(yī)?；鸱峙渲贫?，減少個(gè)人賬戶(hù)分配比例，將基金結(jié)余轉(zhuǎn)移給統(tǒng)籌基金，解決統(tǒng)籌基金不足問(wèn)題，保障職工就醫(yī)。
關(guān)鍵詞? 老齡化? 基金不足? 加強(qiáng)監(jiān)管? 保障就醫(yī)
1? 現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1.1? 國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1998年國(guó)家全面施行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》文件要求，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其原則是：“低水平、廣覆蓋、?；?、保民生”，要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合?；踞t(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，保障職工基本醫(yī)療需求。
1.2? 鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2001年7月1日鐵嶺市全面施行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障社會(huì)化管理，是政府為切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求的一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。原則是：堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”，“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求；要與鐵嶺市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；實(shí)行屬地管理（上級(jí)有明確規(guī)定的除外）；費(fèi)用由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合；執(zhí)行統(tǒng)一的政策和管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、獨(dú)立核算、自求平衡，逐步實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。
1.3? 鐵煤集團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2009年1月1日，鐵煤集團(tuán)職工正式參加鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。執(zhí)行國(guó)家、遼寧省、鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
1.3.1? 鐵煤集團(tuán)參保繳費(fèi)現(xiàn)狀
鐵煤集團(tuán)每月按照在職職工上月工資總額7％的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人按本人上年本人月平均工資收入2％的比例繳納，每月在工資收入中代為扣繳；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。目前公司在職職工約33458人，全年參保繳費(fèi)約21395萬(wàn)元，其中企業(yè)繳費(fèi)每年14982萬(wàn)元；個(gè)人繳費(fèi)每年4013萬(wàn)元；繳納風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金2400萬(wàn)元。
1.3.2? 鐵煤集團(tuán)享受待遇現(xiàn)狀
1.3.2.1個(gè)人賬戶(hù)
（1）建立個(gè)人賬戶(hù)的目的、意義。就是把錢(qián)直接給個(gè)人，歸個(gè)人支配，直接打到醫(yī)?？ɡ?，用于本人發(fā)病時(shí)的日常小額醫(yī)療費(fèi)用支付。例如：在藥店買(mǎi)藥，到社區(qū)扎滴流，到醫(yī)院門(mén)診做檢查，也可以住院時(shí)用于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用支付。這個(gè)錢(qián)雖然歸個(gè)人支配，但不能違規(guī)亂花，更不能讓藥店、社區(qū)等侵害職工的利益！因?yàn)橐坏┯写竺∽≡簳r(shí)這可是一筆救命錢(qián)。
（2）個(gè)人賬戶(hù)劃入情況。分三個(gè)檔次：45周歲及以下按本人繳費(fèi)工資的3.0％劃入；46周歲至退休前按本人繳費(fèi)工資的3.5％劃入；退休人員按本人退休金的4.0％劃入。2018年為公司職工劃入個(gè)人賬戶(hù)約10568萬(wàn)元，其中，企業(yè)繳費(fèi)部分劃入6685萬(wàn)元，個(gè)人繳費(fèi)部分全部劃入，約3883萬(wàn)。
（3）2018年共發(fā)生個(gè)人賬戶(hù)費(fèi)用約123萬(wàn)人次，支付8757萬(wàn)元。其中社區(qū)費(fèi)用約5.4 萬(wàn)人次，支付462 萬(wàn)元；醫(yī)院費(fèi)用約28.6萬(wàn)人次，支付2978萬(wàn)元；藥店費(fèi)用約88.6萬(wàn)人次，支付5317萬(wàn)元。
(4)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余情況。從2009年參保到2018年末，共劃入個(gè)人賬戶(hù)91243萬(wàn)元，賬戶(hù)共支付73830萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余17412萬(wàn)元（表1）。
?
表1? 2009—2018年末鐵煤集團(tuán)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余統(tǒng)計(jì)表
?
|
序號(hào) |
年份 |
繳費(fèi)（元） |
劃入個(gè)人賬戶(hù)（元） |
個(gè)人賬戶(hù)支付（元） |
個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余（元） |
|
1 |
2009 |
147652577.00 |
64228471.00 |
32977903.06 |
31250567.94 |
|
2 |
2010 |
167731655.80 |
59849349.64 |
54082214.59 |
5767135.05 |
|
3 |
2011 |
184824459.55 |
80902755.31 |
63204461.09 |
17698294.22 |
|
4 |
2012 |
203603082.73 |
97250422.32 |
73830915.94 |
23419506.38 |
|
5 |
2013 |
228084559.54 |
93831581.35 |
80625361.52 |
13206219.83 |
|
6 |
2014 |
219578018.72 |
101573559.78 |
81919650.62 |
19653909.16 |
|
7 |
2015 |
195350996.69 |
105308986.31 |
86687241.83 |
18621744.48 |
|
8 |
2016 |
175918066.35 |
102993044.59 |
89542567.40 |
13450477.19 |
|
9 |
2017 |
181476343.55 |
100805180.71 |
87860404.48 |
12944776.23 |
|
10 |
2018 |
215610529.78 |
105683116.18 |
87570983.66 |
18112132.52 |
|
合計(jì) |
1919830289.70 |
912426467.19 |
738301704.19 |
174124763.00 |
|
?
1.3.2.2統(tǒng)籌基金
（1）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成、作用。統(tǒng)籌基金是參保繳費(fèi)減去劃入個(gè)人賬戶(hù)后的余額，這個(gè)錢(qián)個(gè)人不能支配，由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)管理、支付，用于住院等較高醫(yī)療費(fèi)用支出。統(tǒng)籌基金設(shè)最高支付限額為每人每年7.9萬(wàn)元。
（2）統(tǒng)籌基金支出情況。2018年支付統(tǒng)籌基金約15萬(wàn)人次，總費(fèi)用約20335萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付約12054萬(wàn)元，其中本地就醫(yī)支付約10045萬(wàn)元，轉(zhuǎn)院及異地劃卡就醫(yī)支付約2009萬(wàn)元。
（3）本地就醫(yī)支出。門(mén)診特病3950人次，總費(fèi)用382萬(wàn)元，統(tǒng)籌支付291 萬(wàn)元；門(mén)診大病9870人次，總費(fèi)用866萬(wàn)元，統(tǒng)籌支付585 萬(wàn)元；零星報(bào)銷(xiāo)5129人次，總費(fèi)用1073萬(wàn)元，統(tǒng)籌支付570萬(wàn)；門(mén)診慢病134563人次，總費(fèi)用3900萬(wàn)元，統(tǒng)籌支付2474萬(wàn)元；住院12614人，總費(fèi)用9156萬(wàn)元，統(tǒng)籌支付6125萬(wàn)元。
（4）轉(zhuǎn)院及異地劃卡就醫(yī)支出：2018年共2016人次，總費(fèi)用約3058萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金約支付約2009萬(wàn)元。
（5）統(tǒng)籌基金結(jié)余情況。從2009年參保到2018年末，統(tǒng)籌基金收入98533萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金共支付88943萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金結(jié)余9590萬(wàn)元。扣除從2017年9月開(kāi)始補(bǔ)繳的每月200萬(wàn)元的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，共計(jì)3200萬(wàn)元，目前統(tǒng)籌基金實(shí)際結(jié)余12790萬(wàn)元（表2）。
?
表2? 2009—2018年末鐵煤集團(tuán)統(tǒng)籌基金結(jié)余統(tǒng)計(jì)表
?
|
序號(hào) |
年份 |
繳費(fèi)（元） |
基金收入（元） |
統(tǒng)籌支付（元） |
轉(zhuǎn)院及異地劃卡（元） |
已繳風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（元） |
統(tǒng)籌基金結(jié)余（元） |
|
1 |
2009 |
147652577.00 |
75106777.85 |
36007349.27 |
|
|
39099428.58 |
|
2 |
2010 |
167731655.80 |
92678961.38 |
65935177.77 |
|
|
26743783.61 |
|
3 |
2011 |
184824459.55 |
104755964.69 |
78580607.63 |
|
|
26175357.06 |
|
4 |
2012 |
203603082.73 |
106717204.79 |
92901284.31 |
|
|
13815920.48 |
|
5 |
2013 |
228084559.54 |
134500757.61 |
80691839.78 |
|
|
53808917.83 |
|
6 |
2014 |
219578018.72 |
118004458.92 |
91430692.88 |
|
|
26573766.04 |
|
7 |
2015 |
195350996.69 |
90042010.38 |
94188920.90 |
|
|
(4146910.52) |
|
8 |
2016 |
175918066.35 |
72925021.76 |
97140053.14 |
14571007.97 |
|
(38786039.36) |
|
9 |
2017 |
181476343.55 |
80671162.84 |
99531280.83 |
17915630.55 |
8000000.00 |
(36775748.54) |
|
10 |
2018 |
215610529.78 |
109927413.60 |
100445587.78 |
20089117.56 |
24000000.00 |
(10607291.74) |
|
合計(jì) |
1919830289.70 |
985329733.81 |
836852794.28 |
52575756.08 |
32000000.00 |
95901183.45 |
|
|
2017年9月起每月繳200萬(wàn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后統(tǒng)籌基金結(jié)余 |
127901183.45 |
||||||
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
1.4? 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。是國(guó)家政策允許參加的，由政府主導(dǎo)的一種商業(yè)保險(xiǎn)，它是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，鐵嶺市的參保機(jī)構(gòu)是中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司鐵嶺分公司。
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。在職、退休都繳費(fèi)，每人95元/年。其中企業(yè)45元，個(gè)人50元，個(gè)人部分由企業(yè)代征代繳。2018年繳費(fèi)607萬(wàn)元。
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額7.9萬(wàn)元以上部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額為每人每年25萬(wàn)元。
職工每年最高報(bào)銷(xiāo)額。公司職工每年最高報(bào)銷(xiāo)額度是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額+大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付額32.9萬(wàn)元。
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用現(xiàn)狀。2018年審核發(fā)生大額約1012人次，總費(fèi)用907萬(wàn)元，共結(jié)算504萬(wàn)元。
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余情況。從2009年參保到2018年末，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)5416萬(wàn)元，大額賬戶(hù)共支付4982萬(wàn)元，賬戶(hù)結(jié)余434萬(wàn)元。
2? 存在問(wèn)題
2.1? 職工老齡化嚴(yán)重
2018年末鐵煤集團(tuán)在職職工33458人，退休職工28773人。相比2009年參保初期，在職職工減少9127人，退休增加9453人。企業(yè)面臨的最嚴(yán)竣的問(wèn)題就是人口越來(lái)越老齡化，退休人員比例越來(lái)越高，也就是疾病高發(fā)人群越來(lái)越多，且退休職工不但不繳費(fèi)，劃入其帳戶(hù)比例還要高于在職職工。
2.2? 基金虧損嚴(yán)重
2018年參保繳費(fèi)約21561萬(wàn)元，其中繳納風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金2400萬(wàn)元；劃入個(gè)人賬戶(hù)約10568萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金收入10993萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付約12054萬(wàn)元，醫(yī)保基金共支付22622萬(wàn)元。年統(tǒng)籌基金虧損1061萬(wàn)元，扣除個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余1811萬(wàn)元，年醫(yī)?；饍籼潛p750萬(wàn)元。如不繳納風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，年醫(yī)?；饍籼潛p3150萬(wàn)元。
從2013年開(kāi)始公司經(jīng)濟(jì)下行，退休職工總數(shù)連年增加，統(tǒng)籌基金年結(jié)余開(kāi)始為下降，2016年基金虧損額3879萬(wàn)元。隨著近兩年經(jīng)濟(jì)回暖，2018年基金虧損額變?yōu)?061萬(wàn)元。見(jiàn)表2。
2.3? 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度
依據(jù)遼寧省人民政府遼政發(fā)〔2002〕35號(hào)文件第三條第五款規(guī)定而制定，“各地不得以退休人員比例高為由，拒絕用人單位參保。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累積率較低、退休人員占比例較高的統(tǒng)籌地區(qū)，要根據(jù)本地實(shí)際，采取切實(shí)可行的措施，建立統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制?！币罁?jù)鐵市勞社發(fā)〔2002〕72號(hào)文件，凡參保單位的退休人員，超過(guò)本單位在職職工人數(shù)30%以上的，按其在職職工平均繳費(fèi)數(shù)額乘以超出部分人數(shù)之積的數(shù)額繳費(fèi)。據(jù)此規(guī)定，鐵煤集團(tuán)從2017年9月開(kāi)始每月上繳風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金200萬(wàn)元，從2009年1月1日止到2018年12月末實(shí)際共應(yīng)補(bǔ)繳風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金36927萬(wàn)元（2018年鐵嶺稽核科數(shù)據(jù)）。實(shí)際測(cè)算見(jiàn)表3。
表3? 鐵煤集團(tuán)2009--2018風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金測(cè)算表
?
|
年份 |
個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（元） |
企業(yè)繳費(fèi)基數(shù)（元） |
在職人數(shù) |
退休人數(shù) |
參?？?cè)藬?shù) |
超30%退休人數(shù) |
用企業(yè)基數(shù)算風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（元） |
用個(gè)人基數(shù)算風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金（元） |
|
2009 |
1373820450 |
1716802400 |
44384 |
19320 |
63704 |
6005 |
16258874 |
13010684 |
|
2010 |
1558017012 |
2024787087 |
45788 |
20044 |
65832 |
6308 |
19524947 |
15023901 |
|
2011 |
1771294519 |
2324960546 |
45658 |
20826 |
66484 |
7129 |
25109785 |
19358700 |
|
2012 |
2013190881 |
2512911771 |
45063 |
21801 |
66864 |
8282 |
32329252 |
25900215 |
|
2013 |
2188664433 |
2633018155 |
43878 |
23128 |
67006 |
9965 |
41856696 |
34792871 |
|
2014 |
2320923883 |
2473707729 |
42627 |
24197 |
66824 |
11409 |
46345271 |
43482844 |
|
2015 |
2310871265 |
2130479591 |
40661 |
25349 |
66010 |
13151 |
48233218 |
52317214 |
|
2016 |
2127918380 |
1905138553 |
38898 |
26174 |
65072 |
14505 |
49728240 |
55543276 |
|
2017 |
1854640456 |
2034050491 |
37040 |
27173 |
64213 |
16061 |
61739253 |
56328932 |
|
2018 |
1941596451 |
2182551439 |
35257 |
28773 |
64030 |
18196 |
78848066 |
70143139 |
|
合計(jì) |
2017年9月起每月上繳200元，共計(jì)已繳3200萬(wàn)元 |
420273542 |
388901774 |
|||||
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
2.4? 現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度不合理
2.4.1? 不符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則
依據(jù)國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定及鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法第二條第五款：基本醫(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持以收定支，收支平衡，醫(yī)保基金遵循量入為出，略有結(jié)余的原則。鐵煤集團(tuán)自2009年參保至2018年末基金結(jié)余30203萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金結(jié)余12790萬(wàn)元，并無(wú)統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)。詳見(jiàn)表2。
2.4.2? 違背《社會(huì)保險(xiǎn)法》原則，加重企業(yè)負(fù)擔(dān)
按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：企業(yè)在職職工繳費(fèi)，退休職工不繳費(fèi)。企業(yè)已經(jīng)履行繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)，不應(yīng)該額外再收取關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)方面的費(fèi)用。尤其是對(duì)老國(guó)企來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)過(guò)重，不利于企業(yè)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和高質(zhì)量發(fā)展。
2.4.3? 與即將實(shí)行的退休職工社會(huì)化管理制度不協(xié)調(diào)
即將實(shí)行的社會(huì)化管理制度，目的是退休職工與企業(yè)分離，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。收取醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，是仍然將退休職工與企業(yè)在冊(cè)職工參保繳費(fèi)掛鉤，不合理也不科學(xué)。
2.5? 現(xiàn)有醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶(hù)分配比例過(guò)高
我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在1998年建立之初，把待遇設(shè)計(jì)分成兩塊，一塊叫個(gè)人賬戶(hù)，一塊叫統(tǒng)籌基金，約各占一半。為明確責(zé)任，避免統(tǒng)籌基金透支個(gè)人賬戶(hù)，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不能互相擠占。統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶(hù)主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用或門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)際運(yùn)行到現(xiàn)在存在很多問(wèn)題。一是統(tǒng)籌基金嚴(yán)重不足，以鐵煤集團(tuán)為例2018年統(tǒng)籌基金收入10827萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付約13545萬(wàn)元，凈虧損2718萬(wàn)元。二是個(gè)人賬戶(hù)大量結(jié)余，2018年為公司職工劃入個(gè)人賬戶(hù)約10568萬(wàn)元，支付8757多萬(wàn)元，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余1811萬(wàn)元。鐵煤集團(tuán)自2009年參保至2018年末，鐵煤集團(tuán)個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余17412萬(wàn)元。
2.6 國(guó)家對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零投入不合理
我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都投入了大量的資金，而對(duì)職工投入?yún)s是零。企業(yè)繳納了高額稅負(fù)，已為國(guó)家做出了巨大貢獻(xiàn)，不應(yīng)再為本應(yīng)社會(huì)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)背負(fù)沉重的責(zé)任，醫(yī)療保障應(yīng)回歸公益性。
3? 現(xiàn)行醫(yī)保管理工作存在的問(wèn)題
3.1? 超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療
是一個(gè)較為普遍的現(xiàn)象，是全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
3.1.1 住院標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低
自實(shí)施醫(yī)保以來(lái)，鐵煤總醫(yī)院住院率成倍增長(zhǎng)，這一點(diǎn)從醫(yī)院新建的兩棟住院大樓就能看出來(lái)，十年間調(diào)兵山人口并沒(méi)有增長(zhǎng)，相反還逐漸下降，而醫(yī)院不但病房樓更高更大了，而且人滿(mǎn)為患。醫(yī)院把常見(jiàn)病、多發(fā)病都納入了住院的范圍，把門(mén)診檢查都辦成了住院，造成了新的住院難。養(yǎng)老式、體檢式、扶貧式、療養(yǎng)式等住院已成為常態(tài)，一些老年常見(jiàn)病如高血壓、糖尿病、腦梗塞等一年住幾次院的現(xiàn)象，屢見(jiàn)不鮮，致使醫(yī)保統(tǒng)籌基金大量浪費(fèi)，收不抵支。
3.1.2 輕病重治
許多病人本不需要住院，在醫(yī)生的恐嚇、誘導(dǎo)下，輕病重治，浪費(fèi)職工救命錢(qián)。
3.1.3 不合理用藥，不合理檢查
本來(lái)口服藥就能治好的病，給靜脈輸液；本該門(mén)診靜脈輸液就能好的病，收住院。本該做個(gè)普通X線片就能診斷的病，做CT甚至MRI。這是過(guò)度醫(yī)療及其難以分清的一個(gè)方面，行業(yè)缺乏具體的經(jīng)辦措施，浪費(fèi)醫(yī)?；?。
3.2? 醫(yī)療器材、藥品價(jià)格昂貴
醫(yī)療器材、藥品價(jià)格昂貴是醫(yī)療保障領(lǐng)域的頑疾。主要原因是：
3.2.1? 市場(chǎng)流通中間環(huán)節(jié)過(guò)多
高額的中間商加價(jià)，不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還損失大量醫(yī)保基金。
3.2.2? 好的醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施難
國(guó)家自1998年實(shí)施醫(yī)改以來(lái)，取得了舉世稱(chēng)贊的成就，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)從根本上改變醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展格局，但由于財(cái)政投資不到位，人員配置不足，執(zhí)法力度不夠，造成國(guó)家的醫(yī)改政策落實(shí)滯后。
3.2.3? 國(guó)家醫(yī)療保障局的醫(yī)改措施
2018年5月31日國(guó)家醫(yī)療保障局成立，其目的就是加強(qiáng)基金監(jiān)管，出臺(tái)了許多好的醫(yī)改政策：史上最嚴(yán)厲的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察條例，可以直接取消執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)資格；把許多救命好藥如靶向藥納入醫(yī)保目錄，56%給報(bào)銷(xiāo)；實(shí)行價(jià)格談判機(jī)制、4＋7帶量采購(gòu)；按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)等醫(yī)改舉措，將極大地提高群眾的醫(yī)療保障。
3.3? 醫(yī)?？ɡ锏腻X(qián)大量浪費(fèi)
3.3.1? 買(mǎi)了大量非藥品
大家認(rèn)為醫(yī)?？ㄊ亲约旱腻X(qián)，咋花是個(gè)人的事，致使藥店的生活用品大量刷卡，甚至米、面、油都成了醫(yī)?？ㄏM(fèi)對(duì)象。
3.3.2? 串藥
醫(yī)保卡成了每個(gè)家庭的小藥箱，職工一人的醫(yī)?？梢越o全家人買(mǎi)藥，為了躲避檢查，明明買(mǎi)的是兒科、婦科藥，刷卡時(shí)卻變成男人常見(jiàn)的藥。
3.3.3? 直接提取現(xiàn)金
100元返給職工80元或70元，職工救命錢(qián)就這樣被套取了。醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)改制度建立初衷是為了增強(qiáng)參保人的費(fèi)用意識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)能力，更主要的是有病時(shí)的救命錢(qián)。雖然國(guó)家已經(jīng)取消了城鄉(xiāng)居民個(gè)人賬戶(hù)，但職工醫(yī)?？ㄟ€在繼續(xù)劃入資金，其累計(jì)余額仍然是個(gè)巨大的數(shù)字，因此，及時(shí)調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)，迫在眉睫。
?
4? 解決對(duì)策
綜上所訴，應(yīng)取消醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，改變現(xiàn)有醫(yī)?；鸱峙錂C(jī)制，減少個(gè)人賬戶(hù)分配比例，把大量基金結(jié)余轉(zhuǎn)移給統(tǒng)籌基金；醫(yī)療保障應(yīng)回歸公益性。同時(shí)必須加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊過(guò)度醫(yī)療、欺詐騙保，降低虛高的醫(yī)藥費(fèi)，減少基金浪費(fèi)。只有這樣才能有效化解統(tǒng)籌基金不足的矛盾，給公司職工一個(gè)安全的醫(yī)療保障。下一步將與鐵嶺市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心建議，積極配合國(guó)家醫(yī)療保障局即將實(shí)行的個(gè)人賬戶(hù)改革，遵循“以收定支、收支平衡”的原則，合理分配醫(yī)?；?；積極配合國(guó)家、省、市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院、社區(qū)、藥店的檢查，加大查處力度，減少基金浪費(fèi)，減輕企業(yè)工作壓力，讓醫(yī)療保障水平與鐵煤社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)。
5? 結(jié) 語(yǔ)
面對(duì)職工老齡化，統(tǒng)籌基金嚴(yán)重不足，必須加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療，降低虛高的醫(yī)藥費(fèi)，取消醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，改變現(xiàn)有醫(yī)?；鸱峙錂C(jī)制，減少個(gè)人賬戶(hù)分配比例，把大量基金結(jié)余轉(zhuǎn)移給統(tǒng)籌基金，醫(yī)療保障應(yīng)回歸公益性。堅(jiān)持“以收定支，收支平衡”的原則，實(shí)現(xiàn)“低水平、廣覆蓋、?；?、保民生”總目標(biāo)，保障職工就醫(yī)，化解集團(tuán)公司今后一段時(shí)間發(fā)展所要面臨的職工就醫(yī)矛盾。
?
作者簡(jiǎn)介：張明山（1973-），男，副主任醫(yī)師。2005年畢業(yè)于沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)任社會(huì)保險(xiǎn)管理中心醫(yī)療保險(xiǎn)科副科長(zhǎng)。聯(lián)系電話：15841055690。
?
打印本文
關(guān)閉窗口