第44屆三等獎?wù)撐?--鐵煤集團工傷保險業(yè)務(wù)開展疑難問題的思考與對策
鐵煤集團工傷保險業(yè)務(wù)開展疑難問題的思考與對策
社保中心? 關(guān)? 振
摘? 要? 通過分析鐵煤集團工傷保險業(yè)務(wù)存在的疑難問題，提出了將原始工傷認定材料齊全、舊病復(fù)發(fā)的老工傷人員納入到工傷保險統(tǒng)籌管理，強化現(xiàn)有工傷認定、就醫(yī)和醫(yī)療行為監(jiān)管，規(guī)范鐵煤集團工傷保險業(yè)務(wù)，從而有效發(fā)揮工傷保險基金作用，保障企業(yè)工傷職工權(quán)益的對策。
關(guān)鍵詞? 工傷保險? 老工傷? 工傷醫(yī)療??
引 言
鐵煤集團作為遼寧省重點煤炭企業(yè)在下放地方管理之前工傷保險業(yè)務(wù)一直按照原煤炭部的行業(yè)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，1998年9月1日中央將煤炭企業(yè)移交地方，鐵煤集團于2005年12月正式加入鐵嶺市統(tǒng)籌管理，工傷保險業(yè)務(wù)實行屬地管理，執(zhí)行地方政策規(guī)定。
鐵煤集團在執(zhí)行原煤炭部有關(guān)工傷保險規(guī)定到移交地方實行屬地管理的過程中，由于企業(yè)過去工傷保險管理經(jīng)驗不足和政策銜接等原因，工傷保險業(yè)務(wù)實際開展過程中始終存在著一些歷史疑難問題和管理機制的問題，本文就鐵煤集團工傷保險業(yè)務(wù)開展過程中的疑難問題進行總結(jié)，并共討解決對策。
1? 老工傷“舊賬、欠賬”問題
20世紀七、八十年代，工傷保險是以企業(yè)自我保障為主的工傷福利制度，鐵煤集團按照國家法令和行業(yè)管理要求自主認定，鑒定和待遇支付。不同礦井單位之間工傷認定流程、認定工傷憑證和工傷事故處理材料保存管理實施細則不盡相同，集團公司內(nèi)部并沒有統(tǒng)一要求。鐵煤集團移交地方實行屬地管理后，移交地方后舊病復(fù)發(fā)的這部分老工傷人員按政策可以納入統(tǒng)籌管理。由于過去鐵煤集團各單位和工傷職工對于工傷事故處理材料的重要意義了解不夠，對工傷資料內(nèi)涵意義認識不足，常常出現(xiàn)老工傷認定材料因保管不善丟失，老工傷認定流程材料形式或記載內(nèi)容過于簡單，工傷事故傷情登記不夠?qū)I(yè)和明確等情況。例如，存在老工傷認定憑證只出具有效期較短，受傷內(nèi)容登記簡單的工傷診療票，沒有其他事故處理材料支撐，工傷認定程序簡單，缺少工傷認定事故處理材料支撐；工傷診療票換發(fā)過程中登記不嚴謹，換發(fā)前后傷情不一致且沒有材料支撐修改內(nèi)容；工傷材料存根丟失現(xiàn)象突出，工傷職工持有的工傷憑證在事故發(fā)生單位常常查不到存根，對工傷材料的長期保管不夠重視。2004年實行《工傷保險條例》之后，工傷認定工作已由統(tǒng)籌地區(qū)市級社會保險行政部門進行確認，鐵煤集團各單位出具的工傷診療票不再作為認定工傷的憑證。實際工作中仍然存在新發(fā)放，新?lián)Q發(fā)的工傷診療票，各單位執(zhí)行工傷保險新政策存在滯后現(xiàn)象。
隨著國家工傷保險制度不斷完善，鐵煤集團參加地區(qū)統(tǒng)籌管理后，工傷保險工作常常因老工傷認定材料歷史“舊賬、欠賬”問題引發(fā)糾紛。工傷檔案是工傷保險開展工作的基礎(chǔ)，完善的工傷檔案管理是工傷保險正確開展各項業(yè)務(wù)的根本。由于以上情形存在，造成職工個人權(quán)益得不到及時解決，易造成上訪事件，同時也會使工傷保險基金使用不安全。
鐵煤集團老工傷歷史“舊賬、欠賬”問題不僅給工傷保險開展各項業(yè)務(wù)帶來許多不必要的麻煩，也給企業(yè)帶來不穩(wěn)定因素和不必要的費用支出。例如，部分老工傷人員個人權(quán)益受損產(chǎn)生不穩(wěn)定因素；單位為和諧穩(wěn)定自掏腰包安撫解決問題產(chǎn)生額外費用支出。集團公司內(nèi)部單位間處理工傷“舊賬、欠賬”問題不統(tǒng)一，單位之間容易形成效仿趨勢。
2 老工傷“舊賬、欠賬”疑難問題的解決對策
解決好老工傷“舊賬、欠賬”問題需做好三個方面工作：一是各單位應(yīng)對本單位保存的老工傷事故資料進行調(diào)查、整理和歸檔，并建立工傷資料目錄和名冊，以認定工傷結(jié)論性材料和事故調(diào)查結(jié)論性材料作為老工傷認定依據(jù)，并將舊病復(fù)發(fā)的這部分老工傷人員納入到工傷保險統(tǒng)籌管理。二是對于不能提供以上原始認定材料依據(jù)的單位或特殊“工傷人員”申請納入統(tǒng)籌管理的情形，應(yīng)本著在哪因公受傷哪負責的原則妥善處理，這部分特殊“工傷人員”可參照工傷保險相關(guān)政策管理，費用由受傷單位承擔。三是加快工傷檔案數(shù)字化建設(shè)。在信息化快速發(fā)展的今天，建立數(shù)字化檔案已經(jīng)不是什么難事，國家檔案局早已將檔案信息化納入國家信息化建設(shè)的框架之中。鐵煤集團工傷保險也應(yīng)加快工傷檔案的數(shù)字化建設(shè)，規(guī)范檔案管理質(zhì)量標準，建立工傷檔案載體數(shù)字化，實行統(tǒng)一管理，長期保存。
3 工傷醫(yī)療控制方面疑難問題
醫(yī)療費用控制是一個世界性的難題，各個國家都在結(jié)合自己國情基礎(chǔ)上不斷地改革和完善。鐵煤集團工傷保險參加地區(qū)統(tǒng)籌管理以來，由于工傷醫(yī)療費用實行全額報銷，工傷醫(yī)療費用的支出比例較大且具有較大的變動性，費用不易控制，突出表現(xiàn)是醫(yī)療費用超常增長。鐵煤集團2010年工傷保險醫(yī)療費總額為1089萬元，到2015年時上升到1779萬元，五年間工傷醫(yī)療費支出上漲了63%。2016年全年工傷醫(yī)療費總額為2605萬元，僅一年時間工傷醫(yī)療費就多支出826萬元，上漲46%，工傷保險費率上浮0.9%。工傷醫(yī)療控制難，一方面是由于對定點醫(yī)院的工傷醫(yī)療缺少有效的監(jiān)管手段，存在醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療難以審核控制的局限，導(dǎo)致了多年來的工傷保險基金浪費現(xiàn)象，促使工傷保險政策不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。另一方面，由于工傷醫(yī)療開藥實行全額報銷，同時工傷醫(yī)療享受就醫(yī)過程中的交通和伙食補助，報銷住宿費待遇，部分工傷職工為了逐利而主觀地進行工傷醫(yī)療，這也是側(cè)面促使工傷醫(yī)療費用虛高、控制難的原因。
4? 工傷醫(yī)療疑難問題的解決對策
醫(yī)療問題處理不好，極易引起工傷職工與定點醫(yī)院和保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的矛盾，但若不采取措施進行有效控制，鐵煤集團工傷保險基金長期處于收支失衡狀態(tài)，工傷保險繳納費率可能會進一步上浮以達到工傷保險基金的收支平衡。這樣一來，企業(yè)無形中增加了成本，降低了市場競爭優(yōu)勢。針對上述工傷醫(yī)療控制方面疑難問題，從以下三個方面入著手進行解決：
4.1? 精選定點醫(yī)療機構(gòu)，加大工傷醫(yī)療監(jiān)管力度
當前工傷醫(yī)療的改革方向是以優(yōu)質(zhì)服務(wù)、人性化管理和合理價格來精選定點醫(yī)院，定點醫(yī)院其實也是一種市場經(jīng)濟下的合作關(guān)系。鐵煤集團工傷定點醫(yī)療機構(gòu)長期以來“定而不變”，缺乏競爭機制，使工傷定點醫(yī)療的約束作用名存實亡。需引入必要的競爭，避免因“定”而形成工傷醫(yī)療的“鐵飯碗”。
4.2? 通過簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，強化定點醫(yī)療機構(gòu)工傷醫(yī)療服務(wù)意識和管理意識
制定工傷醫(yī)療藥品費用和輔助性治療費用的支付比例，嚴格控制工傷醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批。加大工傷診療監(jiān)督力度，及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。通過利用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控，對醫(yī)療費用各項指標增長不合理，增長速度較快等問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)采取必要的預(yù)警措施，查明原因，及時整改，從源頭上遏制亂開藥、亂檢查、亂收費，冒名頂替住院、分解住院和掛床住院等不良現(xiàn)象。必要時可暫緩撥付醫(yī)療費用，扣留保證金，情節(jié)嚴重的可暫停服務(wù)資格或終止服務(wù)協(xié)議?？傊c醫(yī)療機構(gòu)必須狠抓醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，消除投機心理，做到社會效益和經(jīng)濟效益一起抓。
4.3? 逐步提高工傷保險管理隊伍的整體素質(zhì)
工傷醫(yī)療管理是工傷保險管理與服務(wù)工作中一項難度較大的工作，要求工傷醫(yī)療管理人員不僅要熟練掌握工傷保險政策法規(guī)，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。要利用各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)機會，不斷提高現(xiàn)有管理隊伍的政策法規(guī)水平，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和管理能力，以適應(yīng)新時期工傷保險業(yè)務(wù)開展的迫切需要。
5? 工傷信息相對滯后的問題與對策
由于鐵煤集團屬高危行業(yè)，且歷史發(fā)展久遠，具有分立單位眾多、地區(qū)分布廣泛和工作種類繁多等特性，鐵煤集團社會保險管理中心對各單位工傷信息獲取上的相對滯后，給工傷的認定、工傷醫(yī)療和工傷檔案的管理帶來被動局面，也易誘發(fā)許多爭議和矛盾。
鐵煤集團工傷保險業(yè)務(wù)開展應(yīng)以新興的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托，對各單位建立適應(yīng)自己的工傷保險業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)，實現(xiàn)各單位和工傷保險經(jīng)辦部門之間的工傷信息同步、統(tǒng)一；對定點醫(yī)院建立工傷職工就醫(yī)查詢系統(tǒng)和工傷醫(yī)療監(jiān)管結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)院的工傷醫(yī)療方案監(jiān)管和費用結(jié)算，以適應(yīng)國家和企業(yè)對工傷保險各項業(yè)務(wù)的新要求。
6 結(jié)? 語
隨著工傷保險制度的不斷完善和工傷待遇的逐年提高，鐵煤集團工傷歷史沉淤問題逐漸凸顯，涉及員工個人利益如得不到妥善解決，將會影響企業(yè)穩(wěn)定，社會和諧。正確審視鐵煤集團歷史工傷“舊賬、欠賬”問題，解決好工傷醫(yī)療監(jiān)管難、控制難問題，對企業(yè)長期、穩(wěn)定和健康發(fā)展具有深遠意義。
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作者簡介：關(guān)? 振（1985-），男，經(jīng)濟師。2008年畢業(yè)于沈陽建筑大學(xué)人力資源管理專業(yè)，現(xiàn)任社保中心工傷保險科科員。聯(lián)系電話：13841040350。
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