淺談鐵煤集團職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不足問題的解決對策

社保中心 ??張明山

摘 要? 簡述通過加強基金監(jiān)管，降低虛高醫(yī)藥費，打擊欺詐騙保、過度醫(yī)療，取消醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度，改變現(xiàn)有醫(yī)?；鸱峙渲贫?，減少個人賬戶分配比例，將基金結(jié)余轉(zhuǎn)移給統(tǒng)籌基金，解決統(tǒng)籌基金不足問題，保障職工就醫(yī)。

關(guān)鍵詞? 老齡化? 基金不足? 加強監(jiān)管? 保障就醫(yī)

1? 現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度

1.1? 國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

1998年國家全面施行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》文件要求，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。其原則是：“低水平、廣覆蓋、?；尽⒈Ｃ裆?，要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應；基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌基金和個人帳戶相結(jié)合?；踞t(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，保障職工基本醫(yī)療需求。

1.2? 鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

2001年7月1日鐵嶺市全面施行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障社會化管理，是政府為切實保障職工基本醫(yī)療需求的一種強制性社會保險。原則是：堅持“以收定支、收支平衡”，“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求；要與鐵嶺市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；實行屬地管理（上級有明確規(guī)定的除外）；費用由用人單位和職工共同負擔；實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；執(zhí)行統(tǒng)一的政策和管理辦法，實行分級管理、獨立核算、自求平衡，逐步實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
1.3? 鐵煤集團職工基本醫(yī)療保險制度

2009年1月1日，鐵煤集團職工正式參加鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險。執(zhí)行國家、遼寧省、鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策。

1.3.1? 鐵煤集團參保繳費現(xiàn)狀

鐵煤集團每月按照在職職工上月工資總額7％的比例繳納基本醫(yī)療保險費；職工個人按本人上年本人月平均工資收入2％的比例繳納，每月在工資收入中代為扣繳；退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。目前公司在職職工約33458人，全年參保繳費約21395萬元，其中企業(yè)繳費每年14982萬元；個人繳費每年4013萬元；繳納風險調(diào)劑金2400萬元。

1.3.2? 鐵煤集團享受待遇現(xiàn)狀

1.3.2.1個人賬戶

（1）建立個人賬戶的目的、意義。就是把錢直接給個人，歸個人支配，直接打到醫(yī)?？ɡ?，用于本人發(fā)病時的日常小額醫(yī)療費用支付。例如：在藥店買藥，到社區(qū)扎滴流，到醫(yī)院門診做檢查，也可以住院時用于個人負擔部分費用支付。這個錢雖然歸個人支配，但不能違規(guī)亂花，更不能讓藥店、社區(qū)等侵害職工的利益！因為一旦有大毛病住院時這可是一筆救命錢。

（2）個人賬戶劃入情況。分三個檔次：45周歲及以下按本人繳費工資的3.0％劃入；46周歲至退休前按本人繳費工資的3.5％劃入；退休人員按本人退休金的4.0％劃入。2018年為公司職工劃入個人賬戶約10568萬元，其中，企業(yè)繳費部分劃入6685萬元，個人繳費部分全部劃入，約3883萬。

（3）2018年共發(fā)生個人賬戶費用約123萬人次，支付8757萬元。其中社區(qū)費用約5.4 萬人次，支付462 萬元；醫(yī)院費用約28.6萬人次，支付2978萬元；藥店費用約88.6萬人次，支付5317萬元。

(4)個人賬戶結(jié)余情況。從2009年參保到2018年末，共劃入個人賬戶91243萬元，賬戶共支付73830萬元，個人賬戶結(jié)余17412萬元（表1）。

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表1? 2009—2018年末鐵煤集團個人賬戶結(jié)余統(tǒng)計表

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序號	年份	繳費（元）	劃入個人賬戶（元）	個人賬戶支付（元）	個人賬戶結(jié)余（元）
1	2009	147652577.00	64228471.00	32977903.06	31250567.94
2	2010	167731655.80	59849349.64	54082214.59	5767135.05
3	2011	184824459.55	80902755.31	63204461.09	17698294.22
4	2012	203603082.73	97250422.32	73830915.94	23419506.38
5	2013	228084559.54	93831581.35	80625361.52	13206219.83
6	2014	219578018.72	101573559.78	81919650.62	19653909.16
7	2015	195350996.69	105308986.31	86687241.83	18621744.48
8	2016	175918066.35	102993044.59	89542567.40	13450477.19
9	2017	181476343.55	100805180.71	87860404.48	12944776.23
10	2018	215610529.78	105683116.18	87570983.66	18112132.52
合計		1919830289.70	912426467.19	738301704.19	174124763.00

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1.3.2.2統(tǒng)籌基金

（1）統(tǒng)籌基金的構(gòu)成、作用。統(tǒng)籌基金是參保繳費減去劃入個人賬戶后的余額，這個錢個人不能支配，由醫(yī)保中心負責管理、支付，用于住院等較高醫(yī)療費用支出。統(tǒng)籌基金設最高支付限額為每人每年7.9萬元。

（2）統(tǒng)籌基金支出情況。2018年支付統(tǒng)籌基金約15萬人次，總費用約20335萬元，統(tǒng)籌基金支付約12054萬元，其中本地就醫(yī)支付約10045萬元，轉(zhuǎn)院及異地劃卡就醫(yī)支付約2009萬元。

（3）本地就醫(yī)支出。門診特病3950人次，總費用382萬元，統(tǒng)籌支付291 萬元；門診大病9870人次，總費用866萬元，統(tǒng)籌支付585 萬元；零星報銷5129人次，總費用1073萬元，統(tǒng)籌支付570萬；門診慢病134563人次，總費用3900萬元，統(tǒng)籌支付2474萬元；住院12614人，總費用9156萬元，統(tǒng)籌支付6125萬元。

（4）轉(zhuǎn)院及異地劃卡就醫(yī)支出：2018年共2016人次，總費用約3058萬元，統(tǒng)籌基金約支付約2009萬元。

（5）統(tǒng)籌基金結(jié)余情況。從2009年參保到2018年末，統(tǒng)籌基金收入98533萬元，統(tǒng)籌基金共支付88943萬元，統(tǒng)籌基金結(jié)余9590萬元?？鄢龔?017年9月開始補繳的每月200萬元的風險調(diào)劑金，共計3200萬元，目前統(tǒng)籌基金實際結(jié)余12790萬元（表2）。

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表2? 2009—2018年末鐵煤集團統(tǒng)籌基金結(jié)余統(tǒng)計表

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序號	年份	繳費（元）	基金收入（元）	統(tǒng)籌支付（元）	轉(zhuǎn)院及異地劃卡（元）	已繳風險調(diào)劑金（元）	統(tǒng)籌基金結(jié)余（元）
1	2009	147652577.00	75106777.85	36007349.27			39099428.58
2	2010	167731655.80	92678961.38	65935177.77			26743783.61
3	2011	184824459.55	104755964.69	78580607.63			26175357.06
4	2012	203603082.73	106717204.79	92901284.31			13815920.48
5	2013	228084559.54	134500757.61	80691839.78			53808917.83
6	2014	219578018.72	118004458.92	91430692.88			26573766.04
7	2015	195350996.69	90042010.38	94188920.90			(4146910.52)
8	2016	175918066.35	72925021.76	97140053.14	14571007.97		(38786039.36)
9	2017	181476343.55	80671162.84	99531280.83	17915630.55	8000000.00	(36775748.54)
10	2018	215610529.78	109927413.60	100445587.78	20089117.56	24000000.00	(10607291.74)
合計		1919830289.70	985329733.81	836852794.28	52575756.08	32000000.00	95901183.45
2017年9月起每月繳200萬風險調(diào)劑金后統(tǒng)籌基金結(jié)余							127901183.45

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1.4? 大額補充醫(yī)療保險

大額補充醫(yī)療保險。是國家政策允許參加的，由政府主導的一種商業(yè)保險，它是對基本醫(yī)療保險的有力補充，鐵嶺市的參保機構(gòu)是中國人民健康保險公司鐵嶺分公司。

大額補充醫(yī)療保險繳費。在職、退休都繳費，每人95元/年。其中企業(yè)45元，個人50元，個人部分由企業(yè)代征代繳。2018年繳費607萬元。

大額補充醫(yī)療保險待遇。用于支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額7.9萬元以上部分，大額補充醫(yī)療保險最高支付額為每人每年25萬元。

職工每年最高報銷額。公司職工每年最高報銷額度是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額+大額補充醫(yī)療保險最高支付額32.9萬元。

大額補充醫(yī)療保險費用現(xiàn)狀。2018年審核發(fā)生大額約1012人次，總費用907萬元，共結(jié)算504萬元。

大額補充醫(yī)療保險結(jié)余情況。從2009年參保到2018年末，大額補充醫(yī)療保險繳費5416萬元，大額賬戶共支付4982萬元，賬戶結(jié)余434萬元。

2? 存在問題

2.1? 職工老齡化嚴重

2018年末鐵煤集團在職職工33458人，退休職工28773人。相比2009年參保初期，在職職工減少9127人，退休增加9453人。企業(yè)面臨的最嚴竣的問題就是人口越來越老齡化，退休人員比例越來越高，也就是疾病高發(fā)人群越來越多，且退休職工不但不繳費，劃入其帳戶比例還要高于在職職工。

2.2? 基金虧損嚴重

2018年參保繳費約21561萬元，其中繳納風險調(diào)劑金2400萬元；劃入個人賬戶約10568萬元，統(tǒng)籌基金收入10993萬元，統(tǒng)籌基金支付約12054萬元，醫(yī)?；鸸仓Ц?2622萬元。年統(tǒng)籌基金虧損1061萬元，扣除個人賬戶結(jié)余1811萬元，年醫(yī)保基金凈虧損750萬元。如不繳納風險調(diào)劑金，年醫(yī)?；饍籼潛p3150萬元。

從2013年開始公司經(jīng)濟下行，退休職工總數(shù)連年增加，統(tǒng)籌基金年結(jié)余開始為下降，2016年基金虧損額3879萬元。隨著近兩年經(jīng)濟回暖，2018年基金虧損額變?yōu)?061萬元。見表2。

2.3? 風險調(diào)劑金制度

依據(jù)遼寧省人民政府遼政發(fā)〔2002〕35號文件第三條第五款規(guī)定而制定，“各地不得以退休人員比例高為由，拒絕用人單位參保。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累積率較低、退休人員占比例較高的統(tǒng)籌地區(qū)，要根據(jù)本地實際，采取切實可行的措施，建立統(tǒng)籌基金風險防范機制。”依據(jù)鐵市勞社發(fā)〔2002〕72號文件，凡參保單位的退休人員，超過本單位在職職工人數(shù)30%以上的，按其在職職工平均繳費數(shù)額乘以超出部分人數(shù)之積的數(shù)額繳費。據(jù)此規(guī)定，鐵煤集團從2017年9月開始每月上繳風險調(diào)劑金200萬元，從2009年1月1日止到2018年12月末實際共應補繳風險調(diào)劑金36927萬元（2018年鐵嶺稽核科數(shù)據(jù)）。實際測算見表3。

表3? 鐵煤集團2009--2018風險調(diào)劑金測算表

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年份	個人繳費基數(shù)（元）	企業(yè)繳費基數(shù)（元）	在職人數(shù)	退休人數(shù)	參?？?cè)藬?shù)	超30%退休人數(shù)	用企業(yè)基數(shù)算風險調(diào)劑金（元）	用個人基數(shù)算風險調(diào)劑金（元）
2009	1373820450	1716802400	44384	19320	63704	6005	16258874	13010684
2010	1558017012	2024787087	45788	20044	65832	6308	19524947	15023901
2011	1771294519	2324960546	45658	20826	66484	7129	25109785	19358700
2012	2013190881	2512911771	45063	21801	66864	8282	32329252	25900215
2013	2188664433	2633018155	43878	23128	67006	9965	41856696	34792871
2014	2320923883	2473707729	42627	24197	66824	11409	46345271	43482844
2015	2310871265	2130479591	40661	25349	66010	13151	48233218	52317214
2016	2127918380	1905138553	38898	26174	65072	14505	49728240	55543276
2017	1854640456	2034050491	37040	27173	64213	16061	61739253	56328932
2018	1941596451	2182551439	35257	28773	64030	18196	78848066	70143139
合計	2017年9月起每月上繳200元，共計已繳3200萬元						420273542	388901774

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2.4? 現(xiàn)行醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度不合理

2.4.1? 不符合職工基本醫(yī)療保險原則

依據(jù)國家、省相關(guān)規(guī)定及鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法第二條第五款：基本醫(yī)療保險要堅持以收定支，收支平衡，醫(yī)?；鹱裱咳霝槌?，略有結(jié)余的原則。鐵煤集團自2009年參保至2018年末基金結(jié)余30203萬元，統(tǒng)籌基金結(jié)余12790萬元，并無統(tǒng)籌基金風險。詳見表2。

2.4.2? 違背《社會保險法》原則，加重企業(yè)負擔

按照《社會保險法》規(guī)定：企業(yè)在職職工繳費，退休職工不繳費。企業(yè)已經(jīng)履行繳納社會保險費義務，不應該額外再收取關(guān)于社會保險方面的費用。尤其是對老國企來說負擔過重，不利于企業(yè)市場競爭和高質(zhì)量發(fā)展。

2.4.3? 與即將實行的退休職工社會化管理制度不協(xié)調(diào)

即將實行的社會化管理制度，目的是退休職工與企業(yè)分離，減輕企業(yè)負擔。收取醫(yī)療保險風險調(diào)劑金，是仍然將退休職工與企業(yè)在冊職工參保繳費掛鉤，不合理也不科學。

2.5? 現(xiàn)有醫(yī)?；饌€人賬戶分配比例過高

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在1998年建立之初，把待遇設計分成兩塊，一塊叫個人賬戶，一塊叫統(tǒng)籌基金，約各占一半。為明確責任，避免統(tǒng)籌基金透支個人賬戶，統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不能互相擠占。統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用，個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用或門診醫(yī)療費用。實際運行到現(xiàn)在存在很多問題。一是統(tǒng)籌基金嚴重不足，以鐵煤集團為例2018年統(tǒng)籌基金收入10827萬元，統(tǒng)籌基金支付約13545萬元，凈虧損2718萬元。二是個人賬戶大量結(jié)余，2018年為公司職工劃入個人賬戶約10568萬元，支付8757多萬元，個人賬戶結(jié)余1811萬元。鐵煤集團自2009年參保至2018年末，鐵煤集團個人賬戶結(jié)余17412萬元。

2.6 國家對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零投入不合理

我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都投入了大量的資金，而對職工投入?yún)s是零。企業(yè)繳納了高額稅負，已為國家做出了巨大貢獻，不應再為本應社會負擔的醫(yī)療保險背負沉重的責任，醫(yī)療保障應回歸公益性。

3? 現(xiàn)行醫(yī)保管理工作存在的問題

3.1? 超標準醫(yī)療

是一個較為普遍的現(xiàn)象，是全社會關(guān)注的熱點。主要表現(xiàn)在以下幾點：

3.1.1 住院標準過低

自實施醫(yī)保以來，鐵煤總醫(yī)院住院率成倍增長，這一點從醫(yī)院新建的兩棟住院大樓就能看出來，十年間調(diào)兵山人口并沒有增長，相反還逐漸下降，而醫(yī)院不但病房樓更高更大了，而且人滿為患。醫(yī)院把常見病、多發(fā)病都納入了住院的范圍，把門診檢查都辦成了住院，造成了新的住院難。養(yǎng)老式、體檢式、扶貧式、療養(yǎng)式等住院已成為常態(tài)，一些老年常見病如高血壓、糖尿病、腦梗塞等一年住幾次院的現(xiàn)象，屢見不鮮，致使醫(yī)保統(tǒng)籌基金大量浪費，收不抵支。

3.1.2 輕病重治

許多病人本不需要住院，在醫(yī)生的恐嚇、誘導下，輕病重治，浪費職工救命錢。

3.1.3 不合理用藥，不合理檢查

本來口服藥就能治好的病，給靜脈輸液；本該門診靜脈輸液就能好的病，收住院。本該做個普通X線片就能診斷的病，做CT甚至MRI。這是過度醫(yī)療及其難以分清的一個方面，行業(yè)缺乏具體的經(jīng)辦措施，浪費醫(yī)?；?。

3.2? 醫(yī)療器材、藥品價格昂貴

醫(yī)療器材、藥品價格昂貴是醫(yī)療保障領(lǐng)域的頑疾。主要原因是：

3.2.1? 市場流通中間環(huán)節(jié)過多

高額的中間商加價，不但增加了患者的經(jīng)濟負擔，還損失大量醫(yī)?；稹?/p>

3.2.2? 好的醫(yī)療保險政策實施難

國家自1998年實施醫(yī)改以來，取得了舉世稱贊的成就，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動從根本上改變醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展格局，但由于財政投資不到位，人員配置不足，執(zhí)法力度不夠，造成國家的醫(yī)改政策落實滯后。

3.2.3? 國家醫(yī)療保障局的醫(yī)改措施

2018年5月31日國家醫(yī)療保障局成立，其目的就是加強基金監(jiān)管，出臺了許多好的醫(yī)改政策：史上最嚴厲的醫(yī)療保險監(jiān)察條例，可以直接取消執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)資格；把許多救命好藥如靶向藥納入醫(yī)保目錄，56%給報銷；實行價格談判機制、4＋7帶量采購；按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等醫(yī)改舉措，將極大地提高群眾的醫(yī)療保障。

3.3? 醫(yī)?？ɡ锏腻X大量浪費

3.3.1? 買了大量非藥品

大家認為醫(yī)?？ㄊ亲约旱腻X，咋花是個人的事，致使藥店的生活用品大量刷卡，甚至米、面、油都成了醫(yī)?？ㄏM對象。

3.3.2? 串藥

醫(yī)?？ǔ闪嗣總€家庭的小藥箱，職工一人的醫(yī)保卡可以給全家人買藥，為了躲避檢查，明明買的是兒科、婦科藥，刷卡時卻變成男人常見的藥。

3.3.3? 直接提取現(xiàn)金

100元返給職工80元或70元，職工救命錢就這樣被套取了。醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)改制度建立初衷是為了增強參保人的費用意識，增強自我保護能力，更主要的是有病時的救命錢。雖然國家已經(jīng)取消了城鄉(xiāng)居民個人賬戶，但職工醫(yī)?？ㄟ€在繼續(xù)劃入資金，其累計余額仍然是個巨大的數(shù)字，因此，及時調(diào)整個人賬戶，迫在眉睫。

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4? 解決對策

綜上所訴，應取消醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度，改變現(xiàn)有醫(yī)保基金分配機制，減少個人賬戶分配比例，把大量基金結(jié)余轉(zhuǎn)移給統(tǒng)籌基金；醫(yī)療保障應回歸公益性。同時必須加強基金監(jiān)管，打擊過度醫(yī)療、欺詐騙保，降低虛高的醫(yī)藥費，減少基金浪費。只有這樣才能有效化解統(tǒng)籌基金不足的矛盾，給公司職工一個安全的醫(yī)療保障。下一步將與鐵嶺市醫(yī)療保障事務服務中心建議，積極配合國家醫(yī)療保障局即將實行的個人賬戶改革，遵循“以收定支、收支平衡”的原則，合理分配醫(yī)?；?；積極配合國家、省、市醫(yī)保局對醫(yī)院、社區(qū)、藥店的檢查，加大查處力度，減少基金浪費，減輕企業(yè)工作壓力，讓醫(yī)療保障水平與鐵煤社會經(jīng)濟發(fā)展相適應。

5? 結(jié) 語

面對職工老齡化，統(tǒng)籌基金嚴重不足，必須加強基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保、過度醫(yī)療，降低虛高的醫(yī)藥費，取消醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度，改變現(xiàn)有醫(yī)保基金分配機制，減少個人賬戶分配比例，把大量基金結(jié)余轉(zhuǎn)移給統(tǒng)籌基金，醫(yī)療保障應回歸公益性。堅持“以收定支，收支平衡”的原則，實現(xiàn)“低水平、廣覆蓋、?；尽⒈Ｃ裆笨偰繕?，保障職工就醫(yī)，化解集團公司今后一段時間發(fā)展所要面臨的職工就醫(yī)矛盾。

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作者簡介：張明山（1973-），男，副主任醫(yī)師。2005年畢業(yè)于沈陽醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)，現(xiàn)任社會保險管理中心醫(yī)療保險科副科長。聯(lián)系電話：15841055690。

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