鐵煤集團(tuán)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展疑難問(wèn)題的思考與對(duì)策

社保中心? 關(guān)? 振

摘? 要? 通過(guò)分析鐵煤集團(tuán)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在的疑難問(wèn)題，提出了將原始工傷認(rèn)定材料齊全、舊病復(fù)發(fā)的老工傷人員納入到工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理，強(qiáng)化現(xiàn)有工傷認(rèn)定、就醫(yī)和醫(yī)療行為監(jiān)管，規(guī)范鐵煤集團(tuán)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，從而有效發(fā)揮工傷保險(xiǎn)基金作用，保障企業(yè)工傷職工權(quán)益的對(duì)策。

關(guān)鍵詞? 工傷保險(xiǎn)? 老工傷? 工傷醫(yī)療??

引 言

鐵煤集團(tuán)作為遼寧省重點(diǎn)煤炭企業(yè)在下放地方管理之前工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一直按照原煤炭部的行業(yè)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，1998年9月1日中央將煤炭企業(yè)移交地方，鐵煤集團(tuán)于2005年12月正式加入鐵嶺市統(tǒng)籌管理，工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行屬地管理，執(zhí)行地方政策規(guī)定。

鐵煤集團(tuán)在執(zhí)行原煤炭部有關(guān)工傷保險(xiǎn)規(guī)定到移交地方實(shí)行屬地管理的過(guò)程中，由于企業(yè)過(guò)去工傷保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)不足和政策銜接等原因，工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中始終存在著一些歷史疑難問(wèn)題和管理機(jī)制的問(wèn)題，本文就鐵煤集團(tuán)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中的疑難問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并共討解決對(duì)策。

1? 老工傷“舊賬、欠賬”問(wèn)題

20世紀(jì)七、八十年代，工傷保險(xiǎn)是以企業(yè)自我保障為主的工傷福利制度，鐵煤集團(tuán)按照國(guó)家法令和行業(yè)管理要求自主認(rèn)定，鑒定和待遇支付。不同礦井單位之間工傷認(rèn)定流程、認(rèn)定工傷憑證和工傷事故處理材料保存管理實(shí)施細(xì)則不盡相同，集團(tuán)公司內(nèi)部并沒(méi)有統(tǒng)一要求。鐵煤集團(tuán)移交地方實(shí)行屬地管理后，移交地方后舊病復(fù)發(fā)的這部分老工傷人員按政策可以納入統(tǒng)籌管理。由于過(guò)去鐵煤集團(tuán)各單位和工傷職工對(duì)于工傷事故處理材料的重要意義了解不夠，對(duì)工傷資料內(nèi)涵意義認(rèn)識(shí)不足，常常出現(xiàn)老工傷認(rèn)定材料因保管不善丟失，老工傷認(rèn)定流程材料形式或記載內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，工傷事故傷情登記不夠?qū)I(yè)和明確等情況。例如，存在老工傷認(rèn)定憑證只出具有效期較短，受傷內(nèi)容登記簡(jiǎn)單的工傷診療票，沒(méi)有其他事故處理材料支撐，工傷認(rèn)定程序簡(jiǎn)單，缺少工傷認(rèn)定事故處理材料支撐；工傷診療票換發(fā)過(guò)程中登記不嚴(yán)謹(jǐn)，換發(fā)前后傷情不一致且沒(méi)有材料支撐修改內(nèi)容；工傷材料存根丟失現(xiàn)象突出，工傷職工持有的工傷憑證在事故發(fā)生單位常常查不到存根，對(duì)工傷材料的長(zhǎng)期保管不夠重視。2004年實(shí)行《工傷保險(xiǎn)條例》之后，工傷認(rèn)定工作已由統(tǒng)籌地區(qū)市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行確認(rèn)，鐵煤集團(tuán)各單位出具的工傷診療票不再作為認(rèn)定工傷的憑證。實(shí)際工作中仍然存在新發(fā)放，新?lián)Q發(fā)的工傷診療票，各單位執(zhí)行工傷保險(xiǎn)新政策存在滯后現(xiàn)象。

隨著國(guó)家工傷保險(xiǎn)制度不斷完善，鐵煤集團(tuán)參加地區(qū)統(tǒng)籌管理后，工傷保險(xiǎn)工作常常因老工傷認(rèn)定材料歷史“舊賬、欠賬”問(wèn)題引發(fā)糾紛。工傷檔案是工傷保險(xiǎn)開(kāi)展工作的基礎(chǔ)，完善的工傷檔案管理是工傷保險(xiǎn)正確開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)的根本。由于以上情形存在，造成職工個(gè)人權(quán)益得不到及時(shí)解決，易造成上訪(fǎng)事件，同時(shí)也會(huì)使工傷保險(xiǎn)基金使用不安全。

鐵煤集團(tuán)老工傷歷史“舊賬、欠賬”問(wèn)題不僅給工傷保險(xiǎn)開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)帶來(lái)許多不必要的麻煩，也給企業(yè)帶來(lái)不穩(wěn)定因素和不必要的費(fèi)用支出。例如，部分老工傷人員個(gè)人權(quán)益受損產(chǎn)生不穩(wěn)定因素；單位為和諧穩(wěn)定自掏腰包安撫解決問(wèn)題產(chǎn)生額外費(fèi)用支出。集團(tuán)公司內(nèi)部單位間處理工傷“舊賬、欠賬”問(wèn)題不統(tǒng)一，單位之間容易形成效仿趨勢(shì)。

2 老工傷“舊賬、欠賬”疑難問(wèn)題的解決對(duì)策

解決好老工傷“舊賬、欠賬”問(wèn)題需做好三個(gè)方面工作：一是各單位應(yīng)對(duì)本單位保存的老工傷事故資料進(jìn)行調(diào)查、整理和歸檔，并建立工傷資料目錄和名冊(cè)，以認(rèn)定工傷結(jié)論性材料和事故調(diào)查結(jié)論性材料作為老工傷認(rèn)定依據(jù)，并將舊病復(fù)發(fā)的這部分老工傷人員納入到工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理。二是對(duì)于不能提供以上原始認(rèn)定材料依據(jù)的單位或特殊“工傷人員”申請(qǐng)納入統(tǒng)籌管理的情形，應(yīng)本著在哪因公受傷哪負(fù)責(zé)的原則妥善處理，這部分特殊“工傷人員”可參照工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策管理，費(fèi)用由受傷單位承擔(dān)。三是加快工傷檔案數(shù)字化建設(shè)。在信息化快速發(fā)展的今天，建立數(shù)字化檔案已經(jīng)不是什么難事，國(guó)家檔案局早已將檔案信息化納入國(guó)家信息化建設(shè)的框架之中。鐵煤集團(tuán)工傷保險(xiǎn)也應(yīng)加快工傷檔案的數(shù)字化建設(shè)，規(guī)范檔案管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立工傷檔案載體數(shù)字化，實(shí)行統(tǒng)一管理，長(zhǎng)期保存。

3 工傷醫(yī)療控制方面疑難問(wèn)題

醫(yī)療費(fèi)用控制是一個(gè)世界性的難題，各個(gè)國(guó)家都在結(jié)合自己國(guó)情基礎(chǔ)上不斷地改革和完善。鐵煤集團(tuán)工傷保險(xiǎn)參加地區(qū)統(tǒng)籌管理以來(lái)，由于工傷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全額報(bào)銷(xiāo)，工傷醫(yī)療費(fèi)用的支出比例較大且具有較大的變動(dòng)性，費(fèi)用不易控制，突出表現(xiàn)是醫(yī)療費(fèi)用超常增長(zhǎng)。鐵煤集團(tuán)2010年工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)總額為1089萬(wàn)元，到2015年時(shí)上升到1779萬(wàn)元，五年間工傷醫(yī)療費(fèi)支出上漲了63%。2016年全年工傷醫(yī)療費(fèi)總額為2605萬(wàn)元，僅一年時(shí)間工傷醫(yī)療費(fèi)就多支出826萬(wàn)元，上漲46%，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率上浮0.9%。工傷醫(yī)療控制難，一方面是由于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的工傷醫(yī)療缺少有效的監(jiān)管手段，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療難以審核控制的局限，導(dǎo)致了多年來(lái)的工傷保險(xiǎn)基金浪費(fèi)現(xiàn)象，促使工傷保險(xiǎn)政策不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。另一方面，由于工傷醫(yī)療開(kāi)藥實(shí)行全額報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)工傷醫(yī)療享受就醫(yī)過(guò)程中的交通和伙食補(bǔ)助，報(bào)銷(xiāo)住宿費(fèi)待遇，部分工傷職工為了逐利而主觀地進(jìn)行工傷醫(yī)療，這也是側(cè)面促使工傷醫(yī)療費(fèi)用虛高、控制難的原因。

4? 工傷醫(yī)療疑難問(wèn)題的解決對(duì)策

醫(yī)療問(wèn)題處理不好，極易引起工傷職工與定點(diǎn)醫(yī)院和保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的矛盾，但若不采取措施進(jìn)行有效控制，鐵煤集團(tuán)工傷保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期處于收支失衡狀態(tài)，工傷保險(xiǎn)繳納費(fèi)率可能會(huì)進(jìn)一步上浮以達(dá)到工傷保險(xiǎn)基金的收支平衡。這樣一來(lái)，企業(yè)無(wú)形中增加了成本，降低了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。針對(duì)上述工傷醫(yī)療控制方面疑難問(wèn)題，從以下三個(gè)方面入著手進(jìn)行解決：

4.1? 精選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加大工傷醫(yī)療監(jiān)管力度

當(dāng)前工傷醫(yī)療的改革方向是以?xún)?yōu)質(zhì)服務(wù)、人性化管理和合理價(jià)格來(lái)精選定點(diǎn)醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院其實(shí)也是一種市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的合作關(guān)系。鐵煤集團(tuán)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)“定而不變”，缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使工傷定點(diǎn)醫(yī)療的約束作用名存實(shí)亡。需引入必要的競(jìng)爭(zhēng)，避免因“定”而形成工傷醫(yī)療的“鐵飯碗”。

4.2? 通過(guò)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷醫(yī)療服務(wù)意識(shí)和管理意識(shí)

制定工傷醫(yī)療藥品費(fèi)用和輔助性治療費(fèi)用的支付比例，嚴(yán)格控制工傷醫(yī)療轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批。加大工傷診療監(jiān)督力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。通過(guò)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)增長(zhǎng)不合理，增長(zhǎng)速度較快等問(wèn)題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取必要的預(yù)警措施，查明原因，及時(shí)整改，從源頭上遏制亂開(kāi)藥、亂檢查、亂收費(fèi)，冒名頂替住院、分解住院和掛床住院等不良現(xiàn)象。必要時(shí)可暫緩撥付醫(yī)療費(fèi)用，扣留保證金，情節(jié)嚴(yán)重的可暫停服務(wù)資格或終止服務(wù)協(xié)議?？傊?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須狠抓醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，消除投機(jī)心理，做到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益一起抓。

4.3? 逐步提高工傷保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)

工傷醫(yī)療管理是工傷保險(xiǎn)管理與服務(wù)工作中一項(xiàng)難度較大的工作，要求工傷醫(yī)療管理人員不僅要熟練掌握工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。要利用各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)，不斷提高現(xiàn)有管理隊(duì)伍的政策法規(guī)水平，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和管理能力，以適應(yīng)新時(shí)期工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展的迫切需要。

5? 工傷信息相對(duì)滯后的問(wèn)題與對(duì)策

由于鐵煤集團(tuán)屬高危行業(yè)，且歷史發(fā)展久遠(yuǎn)，具有分立單位眾多、地區(qū)分布廣泛和工作種類(lèi)繁多等特性，鐵煤集團(tuán)社會(huì)保險(xiǎn)管理中心對(duì)各單位工傷信息獲取上的相對(duì)滯后，給工傷的認(rèn)定、工傷醫(yī)療和工傷檔案的管理帶來(lái)被動(dòng)局面，也易誘發(fā)許多爭(zhēng)議和矛盾。

鐵煤集團(tuán)工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展應(yīng)以新興的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托，對(duì)各單位建立適應(yīng)自己的工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各單位和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)之間的工傷信息同步、統(tǒng)一；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院建立工傷職工就醫(yī)查詢(xún)系統(tǒng)和工傷醫(yī)療監(jiān)管結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的工傷醫(yī)療方案監(jiān)管和費(fèi)用結(jié)算，以適應(yīng)國(guó)家和企業(yè)對(duì)工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的新要求。

6 結(jié)? 語(yǔ)

隨著工傷保險(xiǎn)制度的不斷完善和工傷待遇的逐年提高，鐵煤集團(tuán)工傷歷史沉淤問(wèn)題逐漸凸顯，涉及員工個(gè)人利益如得不到妥善解決，將會(huì)影響企業(yè)穩(wěn)定，社會(huì)和諧。正確審視鐵煤集團(tuán)歷史工傷“舊賬、欠賬”問(wèn)題，解決好工傷醫(yī)療監(jiān)管難、控制難問(wèn)題，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期、穩(wěn)定和健康發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

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作者簡(jiǎn)介：關(guān)? 振（1985-），男，經(jīng)濟(jì)師。2008年畢業(yè)于沈陽(yáng)建筑大學(xué)人力資源管理專(zhuān)業(yè)，現(xiàn)任社保中心工傷保險(xiǎn)科科員。聯(lián)系電話(huà)：13841040350。

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